Foutenboomanalyse

De foutenboomanalyse (Fault Tree Analysis (FTA)) steunt op een dynamische aanpak, met als doel: een objectieve beschrijving van een ongewenste gebeurtenis te verkrijgen door feiten op te zoeken. De analyse bestaat erin het ongevalsproces te reconstrueren door de factoren die bijgedragen hebben tot het ontstaan van het ongeval te identificeren.

De methode wordt voorgesteld in de vorm van een stappenplan.

6foutenboomanalyse_nlcorr

Eerste stap: feiten verzamelen

Gevaarlijke of belangrijke gebeurtenissen worden als eerste geïdentificeerd. Factoren kunnen in verschillende domeinen teruggevonden worden, namelijk:

  • Individu: individuele aanleg, onderkenning van het risico, gebrek aan ervaring, ...
  • Taak: werkprocedures, toezicht, ...
  • Materiaal: ontwerp, sleet, oneigenlijk gebruik, ...
  • Fysische omgeving: verlichting, geluid, ...
  • Omgeving: sociaal klimaat, intermenselijke relaties, ...
  • Arbeidsorganisatie: repetitief werk, eentonig werk, ...

Het is de bedoeling om het geheel van de factoren die aanleiding gegeven hebben tot het ongeval, op te sporen. Het is hierbij zeker niet de bedoeling om een verantwoordelijke aan te wijzen, daarom moeten de gegevens (technische expertise, getuigenissen, enzovoort) objectief verzameld worden,  zonder te interpreteren of een oordeel te vellen.

De feiten moeten ook tastbaar, geverifieerd en gedocumenteerd zijn. Het gaat erom de daadwerkelijke oorzaken van de ongewenste gebeurtenis te achterhalen. Op die manier kunnen ook nieuwe oorzaken of risico's worden geïdentificeerd of kunnen onbekende of onderkende risico's aan het licht worden gebracht.

7fta_combinatie_van_oorzaken

Tweede stap: de foutenboom opstellen

Vervolgens worden alle combinaties van individuele defecten, die tot die gevaarlijke gebeurtenissen kunnen leiden, in een logische opbouw in een foutenboom weergegeven. Verschillende vragen rijzen daarbij, namelijk:

  • Wat is de oorzaak van een bepaald feit?
  • Was de beschouwde oorzaak noodzakelijk om het feit te laten gebeuren?
  • Was de beschouwde oorzaak voldoende opdat het feit zou gebeuren? Met andere woorden, was er geen andere oorzaak nodig?

Bij de opbouw van de foutenboom kan men met verschillende combinaties van logische samenhang tussen oorzaken te maken hebben, die in de volgende tabel voorgesteld worden.

Schematisch

In het het schema hiernaast wordt voorgesteld hoe een foutenboom eruitziet. Het ongewenste voorval wordt uiterst rechts in een vakje geplaatst. Vervolgens worden de feiten in vakjes van rechts naar links gerangschikt en met elkaar verbonden volgens de samenhang tussen de feiten.

8foutenboom_nl

Derde stap: oorzaken ordenen

De oorzaken moeten vervolgend worden ingedeeld in categorieën, weliswaar volgens de reglementering betreffende de ernstige arbeidsongevallen, zie afbeelding hiernaast.

Na de oorzaakbepaling kan men wiskundig de kans berekenen dat de ongewenste gebeurtenis optreedt, rekening houdend met de verschillende logische poorten (opeenvolging, disjunctie, conjunctie).

9oorzaken_ordenen

Vierde stap: kwantitatieve bepaling

Op dit punt kan men de kans berekenen dat de ongewenste gebeurtenis optreedt:
  • bepaal de kansen van optreden van de verschillende oorzaken
  • bepaal wiskundig de kans van optreden van de ongewenste gebeurtenis, rekening houdend met de verschillende logische poorten (opeenvolging, disjunctie, conjunctie).

Vijfde stap: maatregelen en actieplan opstellen

Op basis van de analyse van de vastgestelde oorzaken gaat men:
  • een keuze maken van actiedoelen;
  • een selectie maken van de beste oplossingen;
  • een actieplan opstellen;
  • de resultaten evalueren.

Voor- & nadelen

  

10voor_en_nadelen_oorzaken_ordenen

Auteur

Luc Van Hamme - Adviseur-generaal bij de arbeidsinspectie @Toezicht op het Welzijn op het Werk Directie Brussel-Hoofdstad.

Bron: senTRAL